ФОТОГРАФИЯ

Заявление 
на получение шенгенской визы

Бесплатная анкета

 
1.	Фамилия	
 wyłącznie do użytku służbowego	

2.	Фамилия  при рождении  (предыдущая/ие фамилия (-ии)) (x)	 Data złożenia wniosku:	

3.	Имя  (Имена) 
	 Numer wniosku:	

4.	Дата рождения  
      (день–месяц–год)
	
5.	Место рождения

6.	Государство рождения
	
7.	Гражданство

Гражданство  при рождении, если отличается:
	 Wniosek złożono:
 □ w ambasadzie lub konsulacie
 □ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków 
 □ u usługodawcy
 □ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego
 □ na granicy

 Nazwa:

 □ inne	

8.	Пол                                                                          □ мужчина    □ Женщина	
9.	Семейное положение                                                        □ холост/не замужем □женат/замужем               □ отдельное проживание   □ разведен/a           □ вдовец/вдова             □другое (указать)		

10.	Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя
	 
 Wniosek przyjęty przez:	
 
11.	Идентификационный номер  (если имеется)	 Dokumenty uzupełniające:
 □ dokument podróży
 □ środki utrzymania
 □ zaproszenie
 □ środek transportu
 □ podróżne ubezpieczenie medyczne
 □ inne:

 Decyzja o wizie:
 □ odmowa wydania wizy
 □ wiza przyznana:
 □ A
 □ C
 □ o ograniczonej ważności terytorialnej

 □ Termin ważności:

12.	Тип проездного документа:                                                                                                                                           □ Заграничный паспорт  □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт                                   □ Проездной документ иностранца □ Другой проездной документ  (указать) 

13.	Номер проездного документа	
14.	Дата выдачи	
15.	Действителен до
	
16.	Кем выдан		
  
17.	Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя

	  
Номер(-а) телефона		
 
  18.  Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения?                                                   □ Нет                                                                                                                                                                          □Да. Документ на пребывание или равноценный документ............ № ............. Действителен до		
	 Od …………………………….

 Do …………………………….

 Liczba wjazdów:
 □ 1 □ 2 □ wielokrotny

  Liczba dni:	

* 19.	 Профессия в настоящее время

* 20.	Название и адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения. 		
 
21.	Основная (-ые) цель(-и) поездки:                                                                                                                                                    □ Туризм     □ Служебная     □ Посещение родственников и друзей     □ Культура     □ Спорт                 □ Деловая  □ Лечение    □ Учёба    □ Транзит   □ Транзит ч/з аэропорт   
    □ Другая (указать)	  	

22.	Государство (-а) назначения	
23.	 Государство  шенгенской зоны, через         
 которое предполагается первый въезд

24.	Запрашиваемое количество  въездов                                                     □ однократный въезд      □ двукратный въезд                         □ многократный въезд	
25.	Продолжительность пребывания или транзита
Указать количество дней __________

Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства  или Швейцарии (супруг/а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35. 
(x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.

26.	Шенгенские визы, выданные за последние три года                                                                                             □ нет                                                                                                                                                                    □ да. Дата(-ы) срока действия:		

27.	Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче завления на получение шенгенской визы                                                        □ нет                                                                 □ да
                                                                                     Дата  (если  известна) ...................................................		

28.	Разрешение на въезд в государство назначения  (если необходимо)                                                                                                         

Кем выдано ........................................................... Действительно от  .......................до ........................                      		

29.	Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону

30.	Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны

* 31.	Фамилия и имя лица(лиц), приглашающего(-их) в страны шенгенской зоны. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц)  или адрес(-а) временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения		

Адрес и электронный адрес приглашающего (-их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/адрес временного пребывания

	
Номер телефона и факса

* 32.	 Название и адрес приглашающей фирмы/организации

Номер телефона и факса
фирмы/организации 		

Фамилия и имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица  в фирме/организации

		

* 33.	 Расходы заявителя на  проезд  и  на пребывание покрывает 		

□ Сам заявитель

 Средства содержания
 □ денежные средства
 □ дорожные чеки
 □ кредитная карта
 □ оплаченное место пребывания
 □ оплаченный транспорт
 □ другие (указать)
 	
□ Спонсор  (приглашающее лицо, фирма, организация), указать
                                  □ упомянутые в пунктах  31 и 32
                     □ другие (указать)
 Средства содержания
 □ денежные средства
 □ обеспечивается место проживания
 □ покрываются все расходы во время пребывания
 □ оплачивается транспорт
 □ другие (указать)		

34.	Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП или Швейцарии

Фамилия
	Имя (имена)		

Дата рождения

	Гражданство	Номер проездного документа или удостоверения личности

35.	Родство с гражданином ЕС, ЕЭП или Швейцарии                                                                                               □ Супруг/-а     □ Дети     □ Внуки     □ Экономически зависимый родственник по
                                                                           восходящей линии 

36.	Место и дата	 
37.	Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)

Я информирован, что в случае отказа в выдаче визы визовый сбор не возвращается.	

Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см.пункт 24):

Я информирован, что для первого пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующий международный медицинский страховой полис. 

Я информирован/-а и согласен/-а с тем, что предоставление мною личных данных, указанных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения визового заявления; все личные данные, относящиеся ко мне и представленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.
Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать или продлить срок действия уже выданной визы, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)   максимально на  5 лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в её странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью проверки соблюдения требований  законного въезда, пребывания и проживания на территории стран-участников, а также для выявления  лиц, которые не выполняют  или перестали выполнять  эти условия, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения органов,  ответственных за это рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определённым службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных в Польши, является Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова 16, 00-564 Варшава.

Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и хранящихся  в системе (VIS), и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, полученных незаконным путём. По моему запросу учреждение, оформляющее моё заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение, соответствующего государства-участника (Генеральный инспектор защиты личных данных, ул.Ставки 2, 00-193 Варшава).

Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое рассматривает  моё визовое заявление.  
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не даёт права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований п.1 ст.5 Распоряжения  (Европейское сообщество) №562/2006 (Шенгенского пограничного кодекса), вследствие чего не могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется, соблюдены ли условия въезда. 	

Место и дата  	
38.	Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)